RECURSOS ESPECIAIS Nºs 2.181.464/RJ / 2.173.999/SC – MIN. VILLAS BÔAS CUEVA E MIN. NANCY ANDRIGHI

TESE:

A 3ª Turma do STJ, à unanimidade, entendeu que, salvo nas hipóteses previstas em lei, contrato ou norma regulamentar, não pode a operadora de plano de saúde ser obrigada à cobertura de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13, art. 10 da Lei 9.656.

EMENTAS:

  • RECURSO ESPECIAL N° 2.181.464/RJ: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL, TETRAPARESIA E EPILEPSIA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.
  1. Hipótese em exame
  2. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral em que se alega indevida negativa de cobertura de medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar, pela operadora de plano de saúde.
  3. Recurso especial interposto em 08/08/2024 e concluso ao gabinete em 25/02/2025.
  4. Questão em discussão
  5. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol (Prati Donaduzzi Canabidiol 200mg/ml), de uso domiciliar, prescrito para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, grave tetraparesia e epilepsia de difícil controle.

III. Razões de decidir

  1. A interposição de recurso especial não é cabível quando fundada em violação de dispositivo constitucional, por não se enquadrar no conceito de lei federal a que alude o art. 105, III, "a", da CF/88.
  2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).
  3. Com o espírito de manter a integridade do sistema jurídico, devem ser interpretados o inciso VI e o § 13, ambos do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo a harmonizar o seu sentido e alcance para deles, então, extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal no que tange à cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento para tratamento domiciliar.
  4. “A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998” (REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024).
  5. Dispositivo
  6. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.”
  • RECURSO ESPECIAL N° 2.173.999/SC: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA.
  1. Hipótese em exame
  2. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral em que se alega indevida negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde.
  3. Recurso especial interposto em 08/07/2024 e concluso ao gabinete em 16/10/2024.
  4. Questão em discussão
  5. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol (pasta de canabidiol), de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS, prescrito para o tratamento de beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista.

III. Razões de decidir

  1. Devidamente analisada e discutida a questão de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não se vislumbra a alegada violação do art. 1.022, II, do CPC/15.
  2. Com o espírito de manter a integridade do sistema jurídico, devem ser interpretados o inciso VI e o § 13, ambos do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo a harmonizar o seu sentido e alcance para deles, então, extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal no que tange à cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento para tratamento domiciliar.
  3. É clara intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656 /1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde.
  4. “A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998” (REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024).
  5. Dispositivo
  6. Recurso especial conhecido e provido.”