A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em 14 de agosto, a Resolução Normativa ANS nº 585/2023 que trata de critérios para alterações na rede hospitalar das operadoras de planos de saúde por substituição ou redimensionamento dos prestadores. A nova regulação começa a vigorar em fevereiro do próximo ano.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/90) estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado de uma operadora resulta em um compromisso de manutenção com os beneficiários ao longo da vigência dos contratos. É permitida a substituição, desde que por prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias aos consumidores. Confira abaixo os principais pontos na nova regulação da ANS:

REGRA GERAL

Tanto no caso de substituição (ou seja, troca de uma entidade hospitalar) quanto de redimensionamento que leve a uma redução da rede, a operadora deverá garantir:

  • a manutenção do acesso aos serviços ou procedimentos definidos no rol de procedimentos ANS – devem ser consideradas as diretrizes de utilização (DUT), carências e cobertura parcial temporária (CPT), conforme aplicável;
  • que modificações ocorridas dentro do município de residência de cada beneficiário deverão ser comunicadas de forma individual (via ligação, SMS, aplicativo, e-mail, carta ou preposto);
  • que o portal corporativo do plano informe, com 30 dias de antecedência, todos os redimensionamentos por redução, substituições e exclusões a serem realizados – exceto em caso de rescisão contratual, contratação indireta e/ou encerramento de atividades pelo estabelecimento hospitalar; e
  • que o beneficiário possa pedir portabilidade se um hospital conveniado em seu município for descredenciado, sem se preocupar com o tempo que está no plano ou com a faixa de preço.

Além disso, em caso de suspensão temporária de atendimento hospitalar por prestador da rede, a operadora deverá:

  • continuar oferecendo a da cobertura total contratada de acordo com o rol de procedimentos vigente e os prazos máximos definidos pela ANS;
  • comunicar seus beneficiários sobre a suspensão temporária dos serviços prestados na entidade hospitalar, estimando o período de interrupção e indicando as alternativas disponíveis; e
  • manter comprovação da suspensão temporária do atendimento na entidade hospitalar, para fins de eventual fiscalização.

Nos casos em que as atividades contratadas ou do próprio estabelecimento prestador de serviços sejam encerradas, a operadora deverá providenciar a substituição ou o redimensionamento de rede por redução, conforme os seguintes critérios estabelecidos pela ANS:

SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADORES POR EQUIVALÊNCIA

  • A análise de equivalência para definir se um hospital pode ser substituído deverá comparar os serviços que ele oferece (internação psiquiátrica, obstétrica, clínica ou cirúrgica; UTI neonatal, pediátrica ou adulta). Também é importante analisar os atendimentos de urgência e emergência (adulto ou pediátrico) utilizados pelos beneficiários nos últimos 12 meses no prestador a ser substituído.
  • O prestador substituto deverá estar localizado no mesmo município da entidade hospitalar a ser excluída. Em caso de indisponibilidade ou inexistência, poderá estar localizado em município limítrofe ou na mesma região de saúde.
  • Será permitida a contratação complementar de outro(s) prestador(es), hospitalar(es) ou não hospitalar(es) para substituição de serviços que não sejam oferecidos pelo substituto.

No caso de exclusão parcial de serviços hospitalares ou de serviços de urgência e emergência cujo redimensionamento por redução gere impacto à população assistida, a operadora deverá realizar a efetiva substituição de prestadores, nos termos dos requisitos mencionados acima.

REDIMENSIONAMENTO POR REDUÇÃO

De acordo com o novo texto, o redimensionamento que leve a uma redução dependerá de autorização prévia e expressa da ANS e poderá ser motivado por:

  • rescisão contratual entre as partes (entidade hospitalar e operadora);
  • contratação indireta;
  • encerramento das atividades da entidade hospitalar – ou seja, fechamento do estabelecimento, extinção das atividades contratadas ou caso as atividades se tornem exclusivas do Sistema Único de Saúde (SUS); ou
  • interesse da própria operadora ou do prestador.

No último caso, a aprovação pela ANS dependerá de uma análise que confirme a inexistência de impacto para a população assistida pelo prestador.

Como referência, a norma estabelece que há um impacto quando o redimensionamento envolve hospitais responsáveis por até 80% dos atendimentos na sua região de saúde nos últimos 12 meses. Esse cálculo considera o número de internações. Nesse caso, será necessária uma substituição.

Caso o prestador a ser excluído esteja entre os estabelecimentos responsáveis por até 80% de atendimentos na sua região de saúde, mas, individualmente, represente um volume menor do que 5%, ele poderá ser descredenciado.